【医院医疗质量自查问题】医院“医疗质量万里行”活动实施方案范文v
为贯彻落实国务院安全生产会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在认真总结医院管理年、“平安医院”创建和“xxx年～2xxxx年医疗安全百日专项检查活动”的基础上，根据卫生部、省卫生厅和昭通市xxxx年“医疗质量万里行”活动方案，按照《水富县xxxx年“医疗质量万里行”活动实施方案》（以下简称“万里行”活动）结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届五中全会会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，强化医疗服务的内涵建设，注重服务过程、环节和细节管理，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
活动范围：全院各科室
活动主题：持续改进质量，保障医疗安全。
三、活动原则
（一）内涵建设与宣传相结合。按照本实施方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训，增强医院职工学习意识和学习氛围，提高业务素质，同时，切实履行社会职责，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和规范医疗服务相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、医技科室、后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，自觉规范执业行为，不超范围开展诊疗项目，不聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，不做非法医疗广告。
（三）医院科室自查与行政督导相结合。按照本方案，各科室对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各相关职能科室适时对各科室“万里行”活动开展情况进行抽查，活动结束后，医院进行综合考核评比，根据考核情况进行奖惩和通报。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
四、组织管理
2009年8月成立了由院长负总责的“万里行”活动领导小组，负责制定“万里行”活动实施方案并组织实施。领导小组下设办公室，办公室设在医务科。根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。
五、活动内容
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）广泛宣传，强化教育，提高医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1、开展医务人员质量、安全教育和相关技能培训。加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。（责任人：xxx，负责部门：医务科、护理部）
2、开展公众就医知识宣传教育。医院组织编写相关科普读物和宣教材料，采取办宣传栏、电子字幕、网络连接、张贴挂画、专题报道等多种宣传形式，充分利用领导小组组织编写的相关材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。（责任人：xxxx，负责部门：办公室主抓，医务科、预防保健科协助）
3、围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥院报、网络、电视等媒体的积极作用。医院将在院报开辟专栏，宣传各科室“万里行”活动的先进做法和经验，并主动协调县电视台做好 “万里行”活动的宣传报道工作。（xxxx，负责部门：办公室）
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围(xxx，负责部门：医务科、护理部)
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1、认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：（责任人：xxxx，负责部门：医务科）
（1）建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
（4）各相关职能部门负责指导、监督各科室对医疗技术临床应用情况，规范医疗技术临床应用管理。
2、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。（责任人：xxxx，负责部门：医务科、门诊部、药剂科）
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。逐步完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3、继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）强化安全生产排查，消除安全隐患。全面排查安全生产基础设施、技术装备、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：（责任人：李华金，保卫科、总务科）
1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水。
3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5、加强对放射科、供氧、药库、配电室等重要部门的安全管理。
（四）落实血液管理法律法规，保障用血安全。（责任人：xxxx，负责部门：医务科、检验科）
贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。
（五）加强院感染管理，保障医疗安全。（责任人：xxxx负责部门：感控办）
贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（六）规范病历书写，提高书写质量。贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，并开展运行病历质量评比活动。（责任人：xxxx，负责部门：医务科）
(七)严格收费管理
所有收费项目严格执行云南省公立医院收费限价标准（556号文件）。药品、材料均需由县政府集中招标采购，价格全部通过电子显示屏公示，实行住院费用一日清单和住院费用结算清单，让患者可以随时查询费用情况。切实落实好惠民措施，减轻群众负担。(责任人：李华金，负责部门：财务室、收费室)
六、活动步骤
（一）动员部署阶段（xxxxx年8月25～31日）。
1、医院下发活动实施方案，对xxxx年“万里行”活动进行部署。
2、各科室结合实际制定实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（xxxx年9月1日～2009年10月31日）。
1、贯彻落实。按照统一部署，全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
2、检查指导。各相关职能科室对各科室开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，通报全院，有序推进，确保成效。并及时将本院开展“万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报县卫生局。
（三）考核评比阶段（xxxxx年11月）。
医院“医疗质量万里行”活动小组组织相关职能科室对各科开展落实情况进行考核，并进行通报批评。
七、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。医院要进一步强化质量、安全意识，切实加强组织领导。各相关职能科室要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。
（二）注重质量建设，消除安全隐患。重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时各职能科室要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动社会参与。“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。围绕活动核心，积极行动，主动协调、动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医院的改革和发展营造良好氛围。